FORMULARIO DE APLICACIÓN
Datos del Estudiante
Año de Educación Básica *
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Nº de Cédula de Identidad *
E-mail del Estudiante *
Apellido Paterno *
Apellido Materno *
Nombres *
Fecha de Nacimiento *
Lugar de Nacimiento *
Edad *
Parroquia *
Dirección Domicilio (Calle Principal, número, transversal, sector) *
Teléfono Domicilio
Teléfono
Religión Católica
Si
No
Otros
Información del Padre
No. de Cédula de Identidad *
Nombre Completo *
Fecha de Nacimiento *
Nivel de Estudios *
Ocupación *
Lugar de Trabajo *
Teléfono Domicilio
Teléfono Trabajo
Teléfono *
E-mail *
Información de la Madre
No. de Cédula de Identidad *
Nombre Completo *
Fecha de Nacimiento *
Nivel de Estudios *
Ocupación *
Lugar de Trabajo *
Teléfono Domicilio
Teléfono Trabajo
Celular *
E-mail *
Información Adicional
Vive Con *
Padres
Solo Mamá
Solo Papá
Abuelos Paternos
Abuelos Maternos
No. de Hermanos *
Otros
En caso de no vivir con los Padres, indicar el motivo
Teléfono Abuelos Paternos
Teléfono Abuelos Maternos
Teléfono Otros (especificar)
En caso de requerir FACTURA, indicar a favor de:
Papá
Mamá
Nombre del Representante *
ASPECTO ACADÉMICO
Institución de la que proviene el estudiante *
Actividades que realiza en la tarde el estudiante *
¿Quién apoya al estudiante en sus tareas escolares? *
Dificultades académicas observadas durante sus años de estudio *
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
¿Con quién vive el estudiante? *
¿Padece algún tipo de fobia o miedo? *
ASPECTOS MÉDICOS
¿Padece alguna enfermedad temporal o permanente? *
¿Toma algún medicamento? *
¿Tiene alergia a algún medicamento o alimento? *
OBSERVACIONES
¿Por qué desea cambiarse de Institución? *
¿Por qué escogió Ausubel High School? *
¿Tiene hermanos? (Edad)
Si estudian, ¿Dónde lo hacen?
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